¿Son los historiales médicos documentos legales?

Los documentos oficiales son públicos, es decir, accesibles para su divulgación al público en general, a menos que contengan información protegida por una disposición de la Ley de Acceso Público a la Información y el Secreto (2009:400) (se abre en la misma ventana).

El punto de partida es que el empleado que tiene acceso al documento en su trabajo diario, por ejemplo el empleado responsable de un asunto específico, es el que debe evaluar si un documento debe ser divulgado o no.

El término documento se refiere a todas las formas de información almacenada y conservada. El documento debe estar localizado, o al menos debería estarlo, en la autoridad pública. Por eso, por ejemplo, incluso un correo electrónico relacionado con la autoridad pública enviado a su dirección de correo electrónico privada es muy a menudo un documento oficial de la autoridad pública.

Un documento oficial es un documento que ha sido recibido o producido por la autoridad pública y que se almacena allí. Se puede considerar que un documento está almacenado en la autoridad pública aunque no esté físicamente presente allí.

Directrices para el mantenimiento de los registros médicos

La ampliación del alcance de los historiales médicos se suma al reto de definir y recopilar estos conjuntos de historiales. El historial de un individuo puede consistir en el registro de un centro, los resultados de pruebas diagnósticas o terapias ambulatorias, los registros de farmacia, los registros de los médicos, los registros de otros proveedores de atención y el propio historial médico personal del paciente. Los documentos y datos administrativos y financieros pueden mezclarse con los datos clínicos.

Además, el tipo de soporte en el que se registra la información también se está ampliando. Los registros de origen pueden incluir imágenes de diagnóstico, vídeo, archivos de voz y correo electrónico. La organización debe determinar cuáles de estos elementos de datos, documentos electrónicos estructurados, imágenes, archivos de audio y archivos de vídeo debe incluir.

Estos sistemas de entrada pueden incluir información de laboratorio, información de farmacia, archivo y comunicación de imágenes, información de cardiología, informe de resultados, entrada de órdenes de proveedores informatizada, planificación de cuidados de enfermería, transcripción, imágenes de documentos y sistemas de monitorización de trazos fetales, así como una miríada de sistemas propios o de departamentos clínicos individuales.

Historias clínicas en España

Este artículo trata sobre la documentación de la historia clínica de un paciente. Para la historia clínica digital, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de “notas” introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historias clínicas completas y precisas es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como un requisito previo para la concesión de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].

Historial médico personal

Un ordenador portátil sin encriptar que contenía informes de resonancias magnéticas, nombres, fechas de nacimiento y algunos números de la Seguridad Social de personas que participaban en un ensayo clínico de los Institutos Nacionales de Salud había sido robado del maletero del coche de un empleado. {C}

Un antiguo empleado de admisiones de pacientes del New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center fue detenido por haber accedido presuntamente a casi 50.000 registros informatizados de pacientes y haber vendido al menos 2.000 de ellos.

En primer lugar, aclaremos qué son los historiales médicos. Hablamos de su historial médico (y a menudo el de su familia), opciones de estilo de vida (fumar, por ejemplo), facturas, reclamaciones, recetas, resultados de laboratorio, opiniones médicas, historiales de citas, resultados de operaciones y otros procedimientos médicos, pruebas genéticas, participación en proyectos de investigación e incluso información facilitada en solicitudes de seguros, incluido su número de la Seguridad Social.

El privilegio médico-paciente ha estado vigente durante décadas para mantener esta información lo más privada posible, pero hoy en día hay más gente que tiene acceso a nuestros historiales médicos que nunca. Con el aumento de la digitalización de los historiales y el intercambio de información en el ámbito médico, nos vemos obligados a poner nuestras preocupaciones sobre la privacidad en manos de los consultorios médicos, los hospitales, los centros médicos, las compañías de seguros, los empleadores, las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las empresas farmacéuticas.¿Qué protecciones de privacidad existen?